| Naam | Theodorus Martinus Maria van Doorn  109 |
| Geboren | 15-5-1871, Utrecht110 |
| Overlijden | 9-1-1926, Utrecht110 |
| Begraven | 12-1-1926, Utrecht |
| Begrav. memo | RK Kerkhof |
| Beroep | opzichter bouwwerken110 |
| Godsdienst | RK |
| Vader | Martinus Nicolaas van Doorn (1833-1908) |
| Moeder | Maria Wilhelmina Elisabeth Brux (1829-1907) |
| Geen kinderen |